Incidencia
de sustitución esofágica por estenosis esofágica secundaria a ingesta de
cáusticos en el servicio de cirugía pediátrica del Hospital Materno Infantil
San Lorenzo de los Mina, periodo 2010 a 2016
***Dr. Ramón Camejo,
***Rodolfo Soto Ravelo, **Dra. Fanny Tejada
Resumen
Se trata de una investigación descriptiva, retrospectiva, cuyo objetivo es analizar nuestra experiencia en la cirugía
reconstructora del esófago durante los 6 últimos años, secundaria a ingesta de cáusticos en el servicio
de cirugía pediátrica del Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los
Mina, periodo 2010 a 2016.
Se realizaron 4993 procedimientos
quirúrgicos en el servicio de cirugía pediatría de los cuales 12 casos
correspondieron a sustitución esofágica por estenosis de esófago secundario a
ingesta de cáusticos.
Dentro de los resultados encontramos que el sexo más afectado fue el
femenino con 7 casos, la edad promedio más frecuentemente fueron
igualmente afectada de acuerdo al grupo etario. De acuerdo con las complicaciones las más frecuentes
correspondieron a dehiscencia anastomosis cervical, neumotórax, reflujo
gastroesofagico. Con una sobrevida de 91.7%.
Palabras Claves: Incidencia, sustitución esofágica, niños, cáusticos,
estenosis esofágica, Centro Materno
Infantil San Lorenzo de los Mina.
Abstract
***Medico base
cirugía pediátrica.
** Médico
residente de cirugía pediatría.y
Introducción
La curiosidad natural de los niños y su tendencia a probar todo, junto
con la disponibilidad de ciertas sustancias químicas en el hogar, crean el
ambiente para una lesión esofágica corrosiva. Es más probable que las
sustancias químicas alcalinas produzcan lesión esofágica, en comparación a las
sustancias acidas. El contacto del agente con la mucosa esofágica provoca
espasmos intensos, que expone a toda la circunferencia del esófago al agente
caustico, se observa necrosis por licuofacción. La ingestión de un ácido es
mucho menos dañino, afecta el antro del estomago, donde se produce necrosis de
la mucosa e inflamación mural, lo que provoca una estenosis antral. El
resultado a largo plazo de las lesiones causticas graves es la estenosis esofágica.1
Las sustituciones esofágicas se realizan desde
que en 1884 Von Mickulics utilizó un tubo pediculado de piel para sustituir el
esófago cervical. Sin embargo, no es hasta 1911 (Vuillet y Kelling) que se
utiliza el colon con esta finalidad.3
La técnica consiste básicamente en la
utilización de un segmento de colon como sustituto esofágico. Cuando se elige
el colon izquierdo y se le coloca en posición isoperistáltica, éste conserva su
irrigación a partir de la arteria mesentérica inferior y a través de la arteria
cólica izquierda. Si se utiliza en dirección antiperistáltica, la arteria
cólica media se convierte en la fuente de irrigación. Por otra parte, si son
necesarios segmentos más cortos, las opciones son la utilización del colon
transverso, apoyado en una base que contenga la arteria cólica media o la
flexura esplénica nutrida por la arteria cólica izquierda. 2
El colon derecho tiene las ventajas de evitar el
reflujo y las regurgitaciones gástricas, pues se coloca de forma
isoperistáltica, y los inconvenientes de ser muy voluminoso, tener una longitud
limitada y una arcada marginal incompleta hasta en el 5 % de los
pacientes.3
En la elección de la
ruta del reemplazo existen cuatro opciones: a) la mediastinal posterior, que
sigue el lecho del esófago resecado; b) la mediastinal anterior, en posición
retroesternal; c) la transpleural lateral, en general por detrás del hilio
pulmonar y d) la subcutánea pretorácica o preesternal. 2
El reemplazo colónico del esófago preserva el
estómago como reservorio de los alimentos y ofrece las condiciones anatómicas
indispensables para su transposición: longitud adecuada, buena motilidad y
resistencia adecuada a la acción de los jugos gástricos. 2
Materiales y Métodos
Se trata de una investigación descriptiva, retrospectiva, cuyo objetivo
es analizar nuestra experiencia en la cirugía reconstructora del esófago
durante los 6 últimos años secundaria a estenosis esofágica por ingesta de cáusticos
del servicio de cirugía pediátrica en el Hospital Materno Infantil San Lorenzo
de los Mina, periodo 2010 a 2016.
El universo estuvo constituido por 4,993
procedimientos en el servicio de cirugía pediátrica, los cuales constituyeron
el universo, de los cuales 12 pacientes
se le realizaron sustitución esofágica por estenosis secundario a ingesta de cáusticos,
quienes clasificaron con los criterios de inclusión. Para la obtención de éstos
datos se seleccionaron los expedientes completos, sometidos a revisión y
procesamiento, analizados mediante el método estadístico simple expresados en
frecuencia y porcentajes.
Resultados
La población examinada fue un total de 4 993
pacientes a quienes se les realizaron procedimiento quirúrgicos en el servicio
de cirugía pediátrica en periodo 2010 a 2016, de este universo, 12 pacientes se le realizo sustitución esofágica por
estenosis esofágica secundario a ingesta de caustico, de los cuales
representaron el 0.24% de los pacientes asistidos en el servicio.
En el cuadro número uno (1) podemos observar que
el sexo más afectado fue el femenino con 7 casos, versus el masculino 5 casos.
En el cuadro numero dos (2) el rango de edad fue
afectada en igual proporción en los grupos etario.
En el cuadro número tres (3) podemos observar que las complicaciones
inmediatas correspondieron a dehiscencia anastomosis cervical 2, neumotórax 2,
necrosis injerto transpuesto 1, sangrado 2 y complicaciones tardías
correspondieron a estenosis esofagocolico 1, regurgitación 2, fistulas
controladas 9.
En el cuadro número cuatro (4) de acuerdo a la
condición de egreso correspondió a un fallecido y 11 vivos representando un 91.7% de supervivencia
Cuadro No.1 Pacientes de acuerdo al sexo con sustitución
esofágica por estenosis esofágica secundario a ingesta de cáusticos en el servicio
de cirugía pediátrica, Hospital Materno
Infantil San Lorenzo de los Mina,
periodo 2010 a 2015.
Masculino
|
Femenino
|
5
|
7
|
Total
|
12
|
Cuadro No. 2 Pacientes con sustitución esofágica por
estenosis esofágica secundaria a ingesta de cáusticos en el servicio de cirugía
pediátrica, Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Mina, según grupo de
edades en el periodo 2010 a 2015.
Edad( años)
|
No. Casos
|
1-5
|
4
|
6-9
|
4
|
≥10
|
4
|
Total
|
12
|
Cuadro No.3 Pacientes con sustitución esofágica por
estenosis esofágica secundaria a ingesta de cáusticos en el servicio de cirugía
pediátrica, Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Mina, según
complicaciones posoperatoria, en el periodo 2010 a 2015.
Complicaciones
inmediatas
|
No. Casos
|
Dehiscencia anastomosis cervical
|
2
|
Neumotórax
|
2
|
Necrosis segmento transpuesto
|
1
|
Dehiscencia de la
cologastrostomia
|
0
|
Sangrado
|
2
|
Complicaciones tardías
|
|
Estenosis esofagocolica
|
1
|
Fistula cervical controlada
|
9
|
Regurgitaciones
|
2
|
Cuadro No.4 Pacientes con sustitución esofágica por
estenosis esofágica secundaria a ingesta de cáusticos en el servicio de cirugía
pediátrica, hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Mina, según estado de
egreso, en el periodo 2010 a 2015.
Fallecidos
|
Vivos
|
1
|
11
|
Total
|
12
|
Discusión
La literatura internacional muestra resultados
polémicos. Por una parte, Orringer y otros, en un estudio de 3
años con 21 esofagocoloplastias realizadas, muestran el 25,5 % de los
pacientes con diagnóstico preoperatorio de estenosis cáustica. Es este el
diagnóstico principal; le siguen el reflujo gastroesofágico y la acalasia, cada
una con el 23,8 % y el
restante 4,7 % correspondió a la perforación
esofágica iatrogénica. Por otra parte, Watson y colaboradores, en
el análisis de un período de 21 años, presentan una serie de 104 pacientes con
afecciones benignas del esófago, a los cuales se le aplica esta técnica y la
estenosis por reflujo gastroesofágico y la acalasia constituyen los
diagnósticos preoperatorios más frecuentes, cada uno con el 45, 6 % del
total, seguidos por las estenosis postraumáticas (iatrogénicas o no) y sólo el
9,4 % (8 pacientes) para la estenosis poscáustica.12, 14
Wain y otros, en una serie de 52 esofagocoloplastias
realizadas en un período de 41 años, señalan la estenosis esofágica poscáustica
como la causa más frecuente (38,4 % de su casuística), seguida por la
estenosis causada por el reflujo gastroesofágico.4
Se aprecia un consenso, internacional, en el
empleo de esta técnica en las afecciones benignas esofágicas, lo cual coincide
con nuestros resultados. Las complicaciones posoperatorias inmediatas y tardías
de la esofagocoloplastia son frecuentes y variadas, tanto en series nacionales
como internacionales. Algunas de ellas son comunes a toda la cirugía de alto
riesgo, mientras que otras están relacionadas con la propia operación y
amenazan no sólo el resultado funcional de la plastia, sino la vida del
paciente. Discutiremos algunos aspectos que consideramos fundamentales para la
prevención de las complicaciones más frecuentes, con el propósito de contribuir
a mejorar los resultados funcionales y de supervivencia de esta compleja
operación.
En series internacionales, vemos como los
resultados varían. Wain y colaboradores, luego de realizar 52
esofagocoloplastias, señalan como complicación inmediata más frecuente la
necrosis parcial o total del segmento de colon transpuesto en sólo 5 pacientes
y en segundo lugar, la dehiscencia de la sutura anastomótica cervical en 3
casos. Coincide así con Cerfolio y otros, quienes en su serie
de 32 casos hallaron la isquemia y posterior necrosis del segmento colónico
transpuesto como la complicación más frecuente (6 pacientes).4, 6
Watson y colaboradores, en su serie de 104
esofagocoloplastias, reportan como principal complicación inmediata la
dehiscencia de la anastomosis cervical en el 6 % de sus casos, seguida por
la necrosis de la plastia en 2 pacientes. Mientras que a Mansour y
otros se les complican de forma inmediata el 37,1 % de sus 129 pacientes,
fundamentalmente por fugas anastomóticas cervicales (14,8 %) y también por
dehiscencia de la sutura, lo cual coincide con nuestros resultados.14, 7
La prevención de esta complicación está
directamente relacionada con el estado nutricional preoperatorio satisfactorio,
una hemostasia cuidadosa que evite el sangrado excesivo durante la
intervención, el aseguramiento de la calidad de la irrigación de los extremos
que se deben anastomosar y de la técnica de la sutura realizada y la ausencia
de distensión del segmento de colon transpuesto. La principal consecuencia
de dicha dehiscencia es la estenosis secundaria.
Existe consenso en el resultado de series en cuanto a las complicaciones tardías, entre
las que se reportan la estenosis anastomótica, fundamentalmente la localizada a
nivel cervical, como la más frecuente.
Wain y otros presentaron estenosis de la anastomosis
cervical en 26 de sus 52 casos, todos los cuales requirieron dilataciones; mientras
que Hankins y colaboradores la refieren en 6 de 23 pacientes y
especifican que 5 de ellos fueron debido a la existencia de lesiones cáusticas
inicialmente irreconocibles en el segmento de esófago cervical que se utilizó
para la anastomosis.4, 10
Las estenosis anastomóticas son frecuentemente
secundarias a la cicatrización de las dehiscencias, principalmente de aquellas
que dieron lugar a fístulas.
Las estadísticas de mortalidad son variables en
la literatura revisada, y en general oscilan entre el 10 y 20 %, lo cual
está en correspondencia con nuestros resultados ( 8%).
Fürst y colaboradores sólo uno de sus 15
casos fallecido por neumonía. Peters y otros no refieren fallecidos
en su serie de 19 pacientes, mientras que Cerfolio y
colaboradores presentan 11 fallecidos (34,3 %) de sus 32 pacientes, 8,6,15
Si bien las complicaciones precoces son
responsables principalmente de la mortalidad posoperatoria, los problemas
técnicos y las complicaciones tardías determinan especialmente el resultado
funcional de la esofagocoloplastia. Podemos resumir que, tanto en nuestra serie
como las internacionales, existe un predominio de los resultados
funcionales buenos después de la aplicación de esta técnica, lo cual
constituye un estímulo para seguirla perfeccionando y empleando.
Conclusión
´ El sexo más frecuente
afectado fue el femenino con un 58%
´ La edad en nuestro trabajo no tiene predominio de
grupo etario
´ Dentro de las
complicaciones la más frecuente fue la fistula cervical controlada esperada por
el uso de la sonda en T
´ La sobrevida es de un
91.6 %
Recomendaciones
´ Incentivar la prevención
en la ingesta de cáusticos
´ Promover el NO uso de
estos en el hogar
´ Los productos NO deben
estar al alcance de los niños
´ Destacar que en los
hospitales se pueden hacer grandes cosas con pocos recursos
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