Miotomía
laparoscópica para corrección de Acalasia
A
Propósito De Un Caso
**CAMEJO-REYES, RAMON; *HILARIO-RUIZ, ARIANNY;
*TEJADA-GARCIA, FANNY.
**Médico base
cirugía pediátrica.
*Médico
residente de cirugía pediátrica.
Departamento
de Cirugía Pediátrica del Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Mina.
Santo Domingo, República Dominicana.
Introducción
La
acalasia esofágica es un desorden funcional del esófago caracterizado por
motilidad anormal del cuerpo esofágico (ondas no peristálticas) asociado con
relajación mecánica y neurogenia incompleta, retardada o ausente del esfínter
esofágico inferior. La incidencia de acalasia es alrededor de 0.3 a 11 por
millón por año y solo el 5% de los pacientes que la presentan son menores de 15
años.
En
relación a las manifestaciones, el inicio de los síntomas es progresivo, casi
todos los pacientes se presentan con disfagia a líquidos (disfagia
paroxística), retención y regurgitación de comida no digerida. Dolor torácico
hasta en un 40% de los casos, la aspiración pulmonar, retraso en el crecimiento
y halitosis son síntomas asociados.
Se
han propuesto muchas formas diferentes de tratamiento en las últimas décadas,
como los bloqueantes de canales de calcio, dilatación neumática e inyección de
toxina botulínica. Ninguna de estas es satisfactoria y el tratamiento
quirúrgico es preferible.
El tratamiento quirúrgico es el que tiene mejores
resultados a largo plazo. La vía de abordaje puede ser una laparotomía,
laparoscopia o toracoscopia y con o sin un procedimiento antirreflujo asociado.
Cuando la enfermedad está avanzada incluso puede ser necesario realizar una
esofagectomía.
La
miotomía, como tratamiento para la acalasia, fue descrita en 1914 por Ernest
Heller. La cirugía, consiste en abordar el esófago y realizar una miotomía
esofágica con sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 2-3
centímetros por debajo del cardias. La extensión de la miotomía más de tres
centímetros en el estómago al parecer puede tener mejores resultados. Con el
advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, se realiza en la actualidad la
miotomía de Heller por toracoscopia o laparoscopia y su grupo de trabajo en 1991, publicaron la
primera miotomía de Heller por laparoscopia. En 1992, fue descrita la técnica
de Heller por toracoscopia izquierda. La técnica por toracoscopia, mostró
inicialmente ser un procedimiento seguro, de recuperación más rápida que la
técnica por laparotomía. No obstante la miotomía por laparoscopia, ha venido
ganando popularidad, reemplazando rápidamente a la técnica por laparotomía y
toracoscopia; por esto en muchos centros se considera el tratamiento de
elección para la acalasia esofágica.
El
objetivo de nuestra presentación es destacar la importancia de la corrección
quirúrgica de acalasia y describir las ventajas del abordaje laparoscópico,
resaltando que esta ha sido la primera corrección quirúrgica de acalasia con
abordaje laparoscópico realizada en un paciente en edad pediátrica en República
Dominicana.
Presentación del caso
Se
trata de masculino de 13 años de edad, natural y residente en Santo Domingo
quien es llevado al servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Materno Infantil San Lorenzo
de los Mina con historia de disfagia, retencion de alimentos y perdida de peso
de 6 meses de evolucion.
Se realiza estudio complementario
con esofagograma baritado en el que se observa dilatacion y tortuosidad del
esofago y en su porcion distal se observa una estenosis que asemeja un “pico de
ave” lo cual aunado al cuadro clinico nos orienta al diagnostico de acalasia
por lo cual se prepara para cirugia.
Después
de la inducción de anestesia general, se realizó una miotomía esofágica
anterior laparoscópica. Se usa el método abierto para la colocación del primer
puerto por donde se introduce un trocar
y lente de 5 mm, 30 grados. Se crea un neumoperitoneo con una presión de 10 a
12 mmHg y se insertan 3 puertos adicionales de 5mm cada uno, localizados en
flanco derecho, flanco izquierdo y epigastrio. Ya en cavidad, se retrae hígado,
se identifica la unión gastroesofágica, se divide el ligamento gastroesofágico,
se disecan las paredes anterior y lateral del esófago y se realiza miotomía
anterior a la izquierda.
Se
coagula longitudinalmente la capa muscular del esófago con el gancho (Hook), se
culmina procedimiento sin complicaciones, no se dejaron drenajes y se cerraron
los orificios parietales utilizando sutura Vicryl 2.0 para puerto umbilical y
Nylon 3.0 para los puertos adicionales.
Se
traslada paciente a sala presentando evolución postoperatoria inmediata
satisfactoria. Permanece ingresado durante dos días, siendo dada el alta
posteriormente en condiciones generales estables y, al seguimiento no presentó
ninguna complicación.
Conclusión.
El
tratamiento quirúrgico por laparoscopia para la acalasia es posible, seguro y
se ha convertido en el patrón de oro para el tratamiento de esta entidad.
Desde
1998 todos los pacientes con acalasia esofágica han sido abordados laparoscópicamente.
El abordaje laparoscópico debe ser utilizado de
rutina porque permite un fácil acceso al tercio inferior del esófago, permite
realizar procedimiento antirreflujo, evita la necesidad de instalar una
pleurostomía, disminuye el dolor postoperatorio y las complicaciones de tipo
respiratorio que se pudieran producir, favorece el alta precoz y por lo tanto
un rápido reintegro a la vida habitual.
* HILARIO-RUIZ, ARIANNY
Referencias
Richter J, Lightdale CJ. Clinical Challenges. Management of Achalasia.
2001; 303-9.
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